Оптимизация здравоохранения: Улучшение? Но для кого?
Вновь и вновь приходится задумываться о происходящем в нашей стране. Даже не во всех областях жизни – хотя бы в той сфере, которая называется «здравоохранение» и «оптимизация здравоохранения». Само название предполагает, что деятельность этой системы направлена именно на сохранение здоровья людей, населяющих Россию. Больших и маленьких. Живущих в городах-миллионниках и селениях в глубинке. Более-менее здоровых и время от времени сталкивающихся с недомоганиями и страждущих от тяжких, даже неизлечимых недугов, но очень стремящихся эти хвори одолеть.
Но ситуация, которую переживает российское здравоохранение, едва ли назовёшь лёгкой: она не просто страшит или даже ужасает – она весьма близка к агонии, если даже не сопоставима с ней. Ибо конституционные декларации о «социальном» государстве разбиваются, как волны о скалы, – о суровую реальность нашего бытия. Сохранение и спасение жизни (а не просто здоровья) если возможно, то зачастую только благодаря подвижничеству медиков, заботам близких болящих, участию волонтёров, да неимоверным усилиям самих россиян, борющихся с навалившимися на них напастями. При этом те государственные структуры, которые «по штату» должны заниматься организацией лечебного и профилактического процессов, не только нередко оказываются безучастными, но и порой (не буду говорить «всё чаще», ибо, наверное, не располагаю достаточно убедительными доказательствами этой «частоты») чинят препятствия оздоровительному процессу.
«Тимуровцы» XXI века. И их антиподы
Целый ряд публикаций «Новой газеты» в январе–феврале 2020 года был посвящён теме сбора средств на лечение тяжелобольных детей. В том числе – годовалого мальчика по имени Тимур, у которого была диагностирована спинально-мышечная атрофия. Спасительным для малыша видится укол препарата, стоящего «астрономическую» сумму – $2,4 млн. Основная проблема – даже не в том, что это средство является уникальным, а в том, что из бюджетных средств не может быть оплачено, и сбор денег осуществлялся жертвователями.
Масштабы проблемы во всероссийском охвате можно обозначить так: по разным оценкам, число нуждающихся в таких спасительных лекарствах – от 900 до 2000 человек, причём дорогостоящими являются не только те средства, инъекции которых нужны в первые два года жизни человека, но и другие, требуемые для поддержания жизненного тонуса на протяжении последующих лет жизни.
Не менее кричащей является и тема борьбы с недугом, называемым «муковисцидоз». В материале «Новой газеты», автором которого является руководитель направления «Волонтёры России» Анастасия Егорова, есть даже такое замечание: в ноябре минувшего года название болезни «стало остросоциальным и даже политическим». Дело в том, что в ноябре 2019 года умерли десять пациентов, страдавших этим недугом, а федеральный Минздрав бодро рапортовал о принятых мерах и о «подконтрольности» ситуации. Прошедшие по всей России одиночные пикеты, письмо медработников об исчезновении жизненно важных оригинальных антибиотиков стали своеобразной реакцией общественности на такую ситуацию. Тревожный сигнал Лейлы Морозовой, одной из активисток, облечённый в форму поста в Facebook: «Скоро дети начнут умирать пачками», – тоже не побудил государственных «мужей» даже задуматься, а не только принять какие-то меры.
Анастасия Егорова описывает происходящее (хотя это – не описание, а крик души): «Сейчас это происходит. Вокруг нас. Каждый день. Умирают дети. Без лекарств, без систематической медицинской помощи. Не доживают до бесконечных врачебных комиссий. Не дожидаются донора для трансплантации. Погибают от заражения внутрибольничными бактериями, потому что нет стерильных боксов. Бьются с региональными минздравиками за положенные по Конституции жизненно важные препараты и проигрывают. Проигрывают и умирают.
С ноября 2019 года погибло десять пациентов с муковисцидозом. Их убила моя страна. И убьёт ещё четыре тысячи пациентов с этим диагнозом. Бодро отрапортовав, что по результатам проверок Минздрава не обнаружено отличий между оригинальными антибиотиками и дешевыми дженериками».
Звучит, как приговор. Приговор бесчеловечной системе, «заточенной» на убийства. Осуществляемые, как бы не хотелось верить в иное, именем Российской Федерации.
В этом скорбном мартирологе – имя 21-годовалого парня, диагноз которому был поставлен ещё практически в младенчестве. Однако не нашлось в России специалистов, которые смогли бы сделать спасительную для него операцию – трансплантацию лёгких. Хирурги нашлись зато в Индии и в Беларуси, но родителям парня пришлось столкнуться с бюрократическими препонами при оформлении квоты на операцию: не говоря о других «частностях», можно заметить, что мать этого молодого человека трижды обращалась в приёмную Президента РФ, откуда её письма переправляли в Минздрав, а ведомство, в конце концов, разразилось ответом об отсутствии денег на квоту за рубежом (такие операции, согласно действующему порядку, должно оплачивать государство).
Очень показательна приведённая в статье руководителя направления «Волонтёры России» цитата – высказывание одного из медработников московского Научно-исследовательского центра трансплантологии имени В.И. Шумакова, той самой клиники, где прошли последние дни жизни страдавшего муковисцидозом парня: «Врач сказала, что чем дольше работает в здравоохранении, тем сильнее убеждается, что выбрала не ту профессию, невозможно помочь, когда нет лекарств, нет технологий, а есть одна бюрократия. А государству нашему легче помочь чужим, чем своим».
Не менее ужасающей является и описанная Анастасией Егоровой история борьбы за жизнь и смерти трёхмесячного мальчика, страдания которого начались ещё до рождения. То медикам родильного дома «помешали» мартовские праздники, и операцию «кесарево сечение» маме делали в экстренном порядке, ибо ребёнок «задохнулся и захлебнулся водами». То другие специалисты «футболили» малыша между отделениями больницы, попутно «наградив» его инфекциями. То проявили или незнание необходимости постоянной терапии антибиотиками или нежелание этим заниматься, из-за чего болезнь стала стремительно прогрессировать. После этого начался «откровенный ад. Знакомый большинству людей, когда-либо сталкивавшихся с беспощадной машиной российских бюджетных медицинских учреждений…» И этот ад бездушия, непрофессионализма, технической (и не только технической!) неподготовленности лечебного учреждения и даже конфронтации с родителями младенца-пациента стоил малышу жизни.
Изнанка импортозамещения
Одна из сторон этого процесса достаточно живописно обрисована в публикации всё той же «Новой газеты». Чтобы не утомлять читателя подробностями, можно ситуацию изложить более-менее сжато. Отец 13-летней девочки из Камчатского края вынужден судиться с региональным минздравом. Ведомство, как видно из публикации, навязывает вместо эффективных (но зарубежных!) препаратов дженерики, от которых у юной камчадалки развивается аллергия. Немалых трудов родителям девочки до недавней поры удавалось «выбивать» именные разрешения на оригинальные импортные лекарства.
Победа в тяжбе с минздравом так и не состоялась: ведомство-ответчик подало на апелляцию. А тем временем может назреть крайняя необходимость, и девочке придётся удалять одно лёгкое (у неё признан упомянутый выше муковисцидоз). Она, по замечанию «Новой газеты», – «не единственная на Камчатке пациентка, которой импортозамещение осложнило и без того нелёгкую жизнь. Трудности с приобретением нужных лекарств возникали в семьях с онкобольными детьми. Однако важным людям, которые принимают решения о том, чем нам можно лечить детей, а чем – нет, до этого, похоже, нет дела. Ведь это не их дети».
Со второй стороной импортозамещения в лекарственной сфере пришлось столкнуться автору этих строк. Если не описывать те трудности, которые пришлось преодолеть для получения высокотехнологичной медицинской помощи близкому для автора человеку (ещё в 2012 году ценой значительных усилий удалось получить квоту на проведение операции по удалению макроаденомы гипофиза), то вопрос о лекарственном обеспечении обострился в первой половине 2019 года.
До этого момента в рамках пожизненной гормон-заместительной терапии мы заказывали в аптечных сетях, а затем и выкупали отечественный препарат «Кортизон». Но в один (далеко не прекрасный!) день представители нескольких аптечных сетей нам в один голос стали заявлять, что его… сняли с производства. В качестве замены врач-эндокринолог прописал «Кортеф» (надо заметить, что его производит канадская фирма «Pfizer», а распространением в России занимаются уже отечественные поставщики аптечных сетей). Но надо же было тому случиться, что в течение нескольких месяцев импортный препарат было невозможно купить ни в одной российской аптеке, да и заказать через интернет тоже не представлялось возможным.
Росздравнадзор, куда мы пожаловались на проблему, порекомендовал запрашивать информацию в региональном минздраве, а там «дали добрый совет» заняться обзвоном региональных и федеральных аптечных сетей. Убедившись в тщетности попыток, автор этих строк списался с компанией-производителем, через некоторое время после чего лекарство начало поступать в аптеки (буквально по нескольку упаковок).
Чтобы у не осведомлённого о «тонкостях» лечения читателя не сложилось превратного мнения, вынужден сообщить: отсутствие в организме человека соответствующего гормона практически неизбежно влечёт «досрочное» приближение летального исхода. Это, так сказать, – вторая сторона импортозамещения.
Поэтому, как видится, вполне логичны выводы, сделанные по проблеме ещё в одной из публикаций «Новой газеты». Издание напомнило о принятой в 2012 году стратегии «Фарма-2020» (она была утверждена Министерством промышленности и торговли РФ), основной целью которой называлось «обеспечение лекарственной безопасности Российской Федерации». На деле же случилась лекарственная катастрофа. Уже наступил 2020-й год, к которому намечалось наладить производство «не менее 85% лекарств из списка жизненно необходимых и важных лекарственных препаратов (ЖНВЛП). Но оказалось, что совершенно нереально взять и за пару лет отстроить полный цикл производства лекарств так, чтобы совершенно не зависеть от внешнего мира». Более того, проблема усугубилась после того, как вступило в действие принятое в 2015 году постановление Минпромторга «Об установлении ограничений допуска иностранных лекарственных препаратов при государственных закупках». Переход на дженерики, «заместившие» импортные препараты, оказался настоящим ударом для больных муковисцидозом, онкологическими заболеваниями, эпилептическим синдромом. Тяжелейшие побочные эффекты побудили к массовому отказу от отечественных разработок, в результате чего пациенты «фактически остались без лечения».
«Скупое» государство платит… жизнью. Правда, не своей
Наверное, не зря закон №44-ФЗ «О контрактной системе госзакупок» нередко называют самым страшным для здравоохранения в последние годы. Объявление конкурсов на покупку лекарств и медоборудования с приобретением самого дешёвого предложения оказывается на поверку губительным. В том числе – потому, что «на следующей год эта цена не может быть увеличена. Фактически закон предписывает игнорировать рыночный механизм». По наблюдению «Новой газеты», такая ситуация побудила в последние два года буквально каждого пятого из продавцов препаратов прекратить сотрудничество с государственными лечебными учреждениями: «По данным сайта госзакупок, в 2019 году было сорвано 692 из 2800 тендеров на поставку инсулина. По вакцине от бешенства сорвано 429 из 573 объявленных тендеров. В дефиците и иммуноглобулин против клещевого энцефалита (сорвано 144 тендера), а также препарат антипсихотического действия хлорпромазин (сорван 251 тендер). По физраствору не состоялось 683 тендера из 1840 объявленных. Патовая ситуация и с жизненно важными лекарствами для онкобольных: сорвано 162 тендера на закупку биопрепарата ниволумаба – от рака лёгких, почек и кожи; 140 тендеров – на закупку ритуксимаба, средства от неходжкинской лимфомы и ряда ревматоидных заболеваний; больницам угрожает дефицит циклофосфамида, который применяют при раке лёгких, молочной железы, яичек».
Наиболее угрожающей ситуация с тендерами оказалась в Москве, Саратовской и Псковской областях, Республике Дагестан. Чуть менее сложной – ещё в 24 регионах России.
Итогом внедрения государственной программы по регуляции цен на лекарства (оптимизация здравоохранения) стал массовый исход российских и зарубежных производителей с рынка лекарств в стране. Эксперты, чьи оценки привела «Новая газета», подсчитали, что порядка 700 лекарств за 2019 год «вообще ушли с рынка». Не только из аптек, но – что хуже и значительно – из больниц. Действия разных благотворительных фондов по ввозу препаратов в РФ (нередко – «полулегально») не могут спасти положение.
Когда «патриотизм» смертельно опасен
Затея с регистрацией лекарственных препаратов, вроде, воспринималась неплохой: замысел был таков, чтобы на рынок поступали гарантированно качественные лекарства. Но преодолеть забюрократизированность процесса оказалось не по силам преодолеть множеству поставщиков. А автоматическое признание регистрации лекарств в США или Евросоюзе считается в России (как можно понять, из идеологических соображений) «непатриотичным».
Приобретение через интернет противоэпилептического лекарства «фризиум» едва не стоило свободы двум мамам из России. Не зря такую историю в «Новой газете» назвали «квинтэссенцией этого абсурда».
В той же публикации приведено мнение директора фонда «Дом с маяком» Лидии Мониава о том, что «в России 23 тысячи детей нуждаются в незарегистрированных препаратах. А Минздрав в среднем в год даёт от полутора до трёх тысяч таких разрешений. При этом разрешения не действуют пожизненно или до выздоровления».
Отдельный аспект проблемы связан с реализацией поправок в Федеральный закон «Об обращении лекарственных средств» (приняты в мае 2019 года), которые предусматривают обязательную перерегистрацию предельных отпускных цен на ЖНВЛП. По сути, сдерживание цен (а порой – и непременное снижение) воспринимается производителями этих препаратов как «ценовой ультиматум», следствием чего может случиться либо отказ от выпуска таких лекарств, либо повышение цен на другие препараты. В противном случае производителям грозит банкротство.
Внедрение со второй половины 2020 года обязательной маркировки лекарств технически едва ли реализуемо, а уж о цене вопроса – лучше скромно промолчать, чтобы не вызывать негодования.
Поэтому вполне логичен вывод «Новой газеты»: «Так или иначе, властные решения по оптимизации лекарственного обеспечения (оптимизация здравоохранения) за последние годы привели к полному развалу системы.
А пока лекарственный патриотизм больнее всего бьёт по своим же гражданам. Всё чаще удары оказываются смертельными».
Если не воспроизводить конкретику из более ранней публикации (за 2019 год) того же издания, то общий прогноз «патриотизма» таков: медики оценивают возможные последствия исчезновения базовых препаратов в России могут быть оценены как гибель нескольких тысяч онкологических больных россиян – как детей, так и взрослых. Ибо в настоящее время эта отрасль медицины в стране переживает самый настоящий коллапс (причина — оптимизация здравоохранения).
Весьма уместным представляется привести мысль директора Института гематологии, иммунологии и клеточных технологий ННПЦ ДГОИ имени Дмитрия Рогачева, доктора медицинских наук, профессора Алексея Масчана (она была высказана и обнародована «Новой газетой» ещё в 2014 году). Цитата, хоть и пространная, но позволяющая спроецировать взгляд на тогдашнюю перспективу с сегодняшними реалиями российского здравоохранения: «Уже существует законопроект о том, что если в государственных медицинских учреждениях есть два предложения отечественных препаратов, то предложения импортных даже не будут рассматриваться. Это – рафинированная подлость по отношению к пациентам и врачам, которые будут вынуждены лечить абсолютно не проверенными лекарствами. Единственное основание для их применения в том, что они произведены в России. Притом что даже это основание – липовое: их изготовили в Индии, в Китае или в Латинской Америке, а в России только переупаковали. Даже не сделав очистку (…)
Нужны исследования, доказательства. Может быть, они произвели замечательное лекарство, вопрос-то в том, что это не может приниматься на веру. И я не обязан рисковать здоровьем тяжелобольных детей. Процесс лечения лейкозов включает в себя много этапов, он основан на многих препаратах – от семи до десяти. И выпадение эффективности одного препарата может сказаться далеко не сразу, может, через года два-три, а бывает, что и через семь лет, и это выразится в рецидиве рака (…) Пока законодатели думают об отечественном производителе, а не об отечественном пациенте, невозможно что-то сделать. У них ширма патриотизма, а я считаю, что патриотизм в том, чтобы лечить наших больных самыми лучшими лекарствами, которые только есть в мире».
К 2019 году медики уже неоднократно «били в колокола» по поводу необходимости использования базовых препаратов импортного производства, поскольку в России ничего подобного не выпускают. Нередко требуемых Минздравом РФ «альтернативных способов лечения» просто-напросто не существует. А отсутствие таких препаратов уже сегодня означает: гуманитарная катастрофа стала случившимся фактом. И даже активность благотворительных фондов не может спасти ситуацию. Говоря словами Алексея Масчана, они «не могут подменить государство. Задача фондов вовсе не в том, чтобы затыкать бреши, образованные в результате глупости и жадности чиновников…». А оптимизация здравоохранения к этому и ведет.
Оптимизация здравоохранения: вперёд, в… прошлое?
Если рассматривать вопрос о такой реформе как оптимизация здравоохранения исторически, то происходящее сегодня является логическим развитием и (хотя и не окончательным, скорее всего) последствием тех преобразований, которые проводятся, по меньшей мере, недобрый десяток лет. Ещё в феврале 2013 года «Независимая газета» опубликовала материал, начинавшийся с весьма убойной фразы: «Экономия на здравоохранении и сокращение сети лечебных учреждений становятся серьезной социальной проблемой». А в 2017 году агентство «РБК» привело экспертную оценку о том, что «к 2021–2022 годам страна по количеству больниц может достигнуть уровня Российской империи» (если точнее – уровня 1913 года), а уж про «падение качества медицинской помощи» и говорить нечего. Ведь только за период с 2000 по 2015 год количество больниц в стране уменьшилось вдвое. Вот такая оптимизация здравоохранения.
При том, что оптимизация здравоохранения началась (формально) с 2010 года, после принятия закона об обязательном медицинском страховании, курс был взят на закрытие неэффективных больниц и расширение использования высокотехнологичных медицинских учреждений. Эффективность использования коечного фонда больниц, вроде как, возросла, однако существенно увеличилась нагрузка на поликлиники – при сокращении их численности.
Ещё в 2017 году экспертам было ясно, что сложившееся к тому уже времени отсутствие лекарств в больницах отражало «другую проблему в российском здравоохранении – его недофинансированность». При росте расходов на здравоохранение в абсолютном выражении фактически расходы падали из-за инфляции.
Сопоставление уровня заработной платы между заработком сети фастфуда и медработником оказывалось уже тогда не в пользу сферы охраны здоровья.
Ещё одним (и существенным!) «минусом» сложившейся системы стало отставание тарифов обязательного медстрахования от реальных затрат на оказание медицинской помощи. А это приводило, да и сейчас приводит, к росту объёма платных услуг.
Три года назад уже очевидным стало то, что «сама система страховой медицины неэффективна в России». Эксперты ещё в 2017 году заявляли о необходимости «ставить вопрос о реформе страховой медицины с частичным возвращением к действовавшим ранее в СССР принципам формирования и финансирования медицинской сети».
Вот и получилось то самое, что в одном из блогов «Живого Журнала» сформулировано весьма критически: «Оптимизация медицины – это ужас, которому нет никакого логического объяснения».
Оптимизация здравоохранения: об этом страшно даже подумать
Когда процесс «улучшения» ещё находился в самой начальной стадии и, возможно, далеко не все реально представляли, когда и к каким результатам он может привести, ситуацию обрисовала московский врач Ольга Демичева. Её тогда же, в 2014 году, процитировал интернет-ресурс miloserdie.ru:
«Дорогие мои пациенты!
Завтра, когда от бывшей городской клинической больницы №11, где я лечила вас более 30-ти лет, останутся одни только воспоминания, знайте, я сделала всё, что было в моих силах, чтобы сохранить нашу замечательную клинику, сберечь дружный, преданный своему делу, своим больным коллектив врачей и медсестёр.
Нас сегодня поставили к стенке. Завтра будет команда «пли!».
Мы не одни, рядом много честных, порядочных медицинских работников.
Мы не нужны этой стране. Мы ей мешаем. Из-за нас не вымирают те, кто уже не может обслуживать трубу.
Поэтому нам вынесли приговор. Подлый. Смертный. За нашей спиной.
Простите, дорогие пациенты.
Последнее, что успела сделать для вас – справочник по диабету. Вы у меня умницы, вы справитесь.
Я сейчас чувствую себя старым волком, точнее, волчицей, идущей на свою последнюю битву».
В этом послании нет ключевого слова – «геноцид». Но оно читается между строк: выводы о ненужности медработников (именно это имеется в виду под словосочетанием оптимизация здравоохранения) на пустом месте не рождаются, поскольку охрана здоровья, сбережение жизни людей, как можно понять, не вписываются в планы тех, кто чувствует в сегодняшней России себя хозяевами жизни. Тех, кто стремится удержать в своих руках власть и сделать для этого удержания всё возможное и невозможное.
Об этом нужно знать всегда: вчера, сегодня и завтра. И – делать соответствующие практические выводы. Пока ещё не поздно…
Георгий Кулаков
Понравилась статья? Поддержите Издание:
