Оптимизация медицины и «принцип Черномырдина». У государства – длинные руки
Дотянулись они и до самого «святого» – сферы охраны здоровья жителей России. Как и где?
…В череде больших и малых событий, произошедших на проведённом в первые сентябрьские дни во Владивостоке V Восточного экономического форума, было и такое, которое в первое время оказалось почти незамеченным, но имеет далеко идущее значение. Речь идёт о новом порядке лицензирования организаций (о нём на ВЭФ заявила министр здравоохранения РФ Вероника Скворцова), осуществляющих медицинскую деятельность. Как отметил портал «Медицинская Россия», до 1 ноября т.г. правительству предстоит разработать новые правила лицензирования, смысл перемен при этом заключается в изменении схемы территориального планирования системы здравоохранения в регионах. Конкретно – предполагается включение в эту схему частных медицинских организаций. При этом декларируется возможность улучшения предоставляемой медпомощи, избавления пациентов от необоснованных трат и т.п.
По сути, речь идёт о так называемом «двойном лицензировании», причём осуществление такой деятельности предполагается возложить на плечи регионов. Замысел заключается в том, что на субъекты РФ может быть возложена обязанность по определению потребности населения в тех видах медицинской помощи, которые предполагает осуществлять новые частные медицинские организации. Таким образом государство предполагает осуществлять регулирование доступа частных клиник к работе в системе обязательного медицинского страхования (ОМС). Ожидается (помните пережившее автора выражение одного из первых российских премьер-министров постсоветской эпохи Виктора Черномырдина – о том, что «хотели, как лучше…»?), что в результате нововведений повысится качество медицинских услуг, что позволит избежать конфликта интересов или, хотя бы, свести его к минимуму, в тех случаях, когда происходит «выдавливание» пациентов врачами-совместителями в частные клиники из бюджетных. Информацию на эту тему, почерпнутую «на полях» экономического форума, растиражировал прогосударственный информационный ресурс «Будущее России. Национальные проекты».
Двойное лицензирование: в чём замысел?
Глава Минздрава РФ Вероника Скворцова раскрыла его суть (напомним, что оно предполагается к применению в отношении вновь организуемых медицинских организаций): «…Фактически это согласование создания частного учреждения в зависимости от реальных потребностей населения, проживающего в конкретном регионе. Причем согласование не только создания этого учреждения, частной организации, но и согласование профилей по потребностям населения». Такая практика, как утверждала министр, получила распространение в целом ряде стран Европы и Азии. Важность такой меры она видит в необходимости осуществления контроля со стороны государства за негосударственным сектором в здравоохранении. Ибо – при отсутствии контроля – «…в случае отсутствия этого контроля, когда человек уже вложился деньгами и создал некую частную клинику, его фактически не лицензировать уже невозможно».
Применение новых мер, как полагают разработчики нового порядка регулирования, призвано, с одной стороны, отсечь «избыточное количество коммерческих организаций по одному и тому же профилю», тем более – не являющихся «полноценными клиниками». С другой же стороны, избавиться от конфликта интересов: медработники при существующем сегодня порядке могут фактически «выдавливать» пациентов с приёма в бюджетных учреждениях здравоохранения на частный приём.
Такое перенаправление в Минздраве оценивают как весьма тревожный «симптом», поскольку из-за перенаправления потока пациентов осложняется финансовое положение бюджетной медицины (оно зависит от численности прикреплённого к учреждениям населения). Между тем, далеко не всегда частные учреждения здравоохранения могут работать в системе ОМС, что перекладывает задачу по оплате услуг на пациентов.
Финансовая подоплёка
Переманивание пациентов в частные клиники, привлекающие нередко доступностью (при наличии у больного средств, понятное дело) расходных материалов, да и лекарственных препаратов, вызывает «праведный гнев» у чиновников от медицины. По этой причине – и в защиту государственно-ведомственных интересов – министр здравоохранения РФ Вероника Скворцова заявила: «…есть программы государственной гарантии бесплатного оказания медицинской помощи, и она хорошо финансируется».
Если оперировать теми показателями, которые приводит информационный ресурс «Будущее России. Национальные проекты», то объём финансирования программы госгарантий в настоящее время достиг порядка 2,5 трлн рублей, при этом действующие в системе ОМС тарифы доступны и для негосударственного сектора здравоохранения. За период с 2011 по 2018 год количество работавших в рамках программ государственных гарантий частных клиник увеличилось с 7% до 34%. Речь идёт не только о сети взаимосвязанных учреждений здравоохранения, но и о долговременных контрактах, обеспечивающих оказание ряда видов медицинской помощи, бесплатной для пациента, оплачиваемой за счёт бюджетных средств.
В этих условиях так называемое «двойное лицензирование» рассматривается как требование, говоря словами Вероники Скворцовой, «вписать частные организации в наше территориальное планирование в каждом регионе».
Благими намерениями вымощена дорога…
Увидеть «изнаночную», непарадную сторону описанных выше нововведений помог интернет-ресурс «Vademecum» (в переводе с латыни означает: «Следуй за мной»), приведя оценки их, высказанные представителями негосударственного сектора здравоохранения. Лейтмотивом всех комментариев, пожалуй, может быть признано следующее суждение генерального директора НМС Ильи Тупицына: «Цели государства очевидны. Во-первых, это попытка устранить потенциального конкурента в виде частной клиники за врачей. Кадровая ситуация сложная – это заметно по последним новостям о массовых увольнениях. Во-вторых, доля платных услуг в государственных медучреждениях будет только расти, соответственно, надо выжечь «поляну» частных клиник и дать государственным возможность завладеть оставшимся покупательским спросом».
Председатель правления МИБС Аркадий Столпнер предупредил: «Необходимо регулировать доступ частных игроков к полноценной работе в системе ОМС. Равными должны быть не только условия работы и её оплата, но и требования. Сейчас в системе могут оказываться совершенно разные игроки и не всегда справедливо. Однако коммерческую деятельность клиник ограничивать предварительным согласованием с регуляторами нельзя…».
Генеральный директор медицинского объединения «ЦСМ-Санталь» Евгений Рабцун напомнил, сославшись на официальную статистику Минздрава РФ, что за период с 2015 по 2018 год в стране было ликвидировано 726 государственных медицинских организаций. В ведомстве, по словам комментатора, жалуются на недостаточное количество кадров медицинских работников, при этом отмечают стабильность численности врачей и объёмов оказываемой медицинской помощи. Перераспределение медработников произошло главным образом за счёт внутреннего совместительства в учреждениях здравоохранения. Такой «манёвр» вполне понятен: при условии совместительства нагрузка на специалиста остаётся прежней, тогда как зарплата возрастает. Другой аспект заключается в том, что «…врачи в поисках оптимального для себя баланса «труд – деньги» стали искать внешнее совместительство в альтернативном частном секторе. И частный сектор здравоохранения растёт. По данным ФНС, в России 16,7 тысячи частных организаций, имеющих лицензию на медицинскую деятельность. А ежегодно прирост, по приблизительным подсчётам, составляет 1,7 тысячи. При стартовом объёме инвестиций в 50 млн рублей – это 80 млрд рублей в год. Основной стимул для частников – оголённый спрос на доступную медицинскую помощь».
Евгений Рабцун напомнил о недавних случаях протестного увольнения хирургов из больницы Нижнего Тагила и хирургов – в Пятигорске. Если в настоящее время у этих медиков есть шанс найти работу в частном и ведомственном секторах здравоохранения, то при реализации замысла Минздрава «врачам некуда будет устроиться. Частные клиники их не примут».
Очень показательно мнение директора по стратегическому развитию клиники «УГМК-Здоровье» Артура Воробьёва: «Требование ограничить число медицинских центров на определённой территории нарушает принцип «здоровой и естественной» конкуренции, так как формально один медицинский центр сможет заблокировать появление другого – потенциального конкурента. Если чиновники так хотят управлять процессом размещения частных медицинских центров, то логичнее создавать экономические преференции для определённых территорий (вновь построенных жилых кварталов, малых населённых пунктов и других), где появление медорганизаций желательно, но у местных властей нет средств на развитие социальной инфраструктуры».
Свои доводы о сомнительных преимуществах «двойного лицензирования» приводит и руководитель ГК «Эко-безопасность» Роман Константинов. По его суждению, лоббируемая министром здравоохранения дополнительная процедура согласования рынку медицинских услуг не нужна. Не решит это нововведение и проблемы повышения качества медицинских услуг и очищения рынка от «медцентров-мошенников». Последнее обусловлено тем, что организация «может оперативно «переквалифицироваться» и заняться мошенническими схемами уже после прохождения процедуры согласования». Если же министр здравоохранения выражает недовольство конкуренцией, создаваемой «частниками» бюджетной медицине, то фактически руководитель социально значимого ведомства «предлагает поставить новый административный барьер для бизнеса и усилить коррупционную составляющую».
Очень важной для понимания ситуации видится точка зрения, высказанная генеральным директором Ассоциации частных клиник Санкт-Петербурга Александром Солониным. Да, ссылаться на зарубежный опыт, как это сделала Вероника Скворцова, интересно. Однако в этих странах «двойное лицензирование на первом этапе подразумевает согласование мощностей медорганизаций и, соответственно, количества врачей с реальными потребностями населения, прежде всего ради обеспечения доступности и ликвидации очередей». Другой аспект «двойного лицензирования» за рубежом состоит в том, что оно проводится для всех медицинских организаций, какой бы формы собственности они не были.
Логику озвученного главой Минздрава РФ предложения понять несложно. Наверное, возможно согласиться с тем, что в ряде случаев для государства избыточная конкуренция оказывается вредной, но «таких регионов и медицинских направлений в нашей стране пока очень мало. В большинстве случаев неудовлетворённый спрос на медицинские услуги покрывается именно за счёт клиник негосударственного сектора, которые компенсируют дефицит государственных мощностей».
Та «переизбыточность», которая так заботит министра, порождает демпинг, а оплата услуги ниже себестоимости влечёт за собой снижение качества, от чего в проигрыше остаются все – и медицинская организация, и пациент. И такая ситуация, естественно, побуждает Минздрав искать варианты, как на неё возможно повлиять.
В связи с этим уместны вопросы и сделать выводы, сходные с теми, какие обозначил Александр Солонин в комментарии порталу «Vademecum»: «Но каким образом будет приниматься решение, нужна клиника в данном регионе или нет и кто это будет определять? Кто просчитает реальную потребность в медицинской помощи конкретного региона, с обязательным учётом удовлетворённости населения качеством и доступностью? Подобная система не должна носить дискриминационного характера по отношению к предприятиям какой-либо формы собственности».
Позиция ФАС – «бунт на корабле»?
В числе тех, кто воспринял в штыки инициативу Минздрава России (и совершенно обоснованно и закономерно), были не только «частники» от медицины. Резкой критике намерения ведомства подвергла Федеральная антимонопольная служба России, оценив их как административный барьер, противоречащий Конституции РФ и указу Президента России «Об основных направлениях государственной политики по развитию конкуренции», поскольку реализация инициативы неизбежно влечёт за собой сокращение частных проектов и снижение доступности медицинской помощи.
Уже упоминавшийся ранее тематический портал «Vademecum» по данному поводу направил запрос в антимонопольную службу и получил ответ такого содержания: «Минздрав России фактически предлагает ввести новый административный барьер в виде выдачи разрешения на создание и размещение частной медицинской организации в определённом месте. По мнению ФАС России, такой механизм противоречит Конституции Российской Федерации, 41-я статья которой гарантирует развитие государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения без каких-либо изъятий, а также указу Президента РФ «Об основных направлениях государственной политики по развитию конкуренции»».
В упомянутом документе определён запрет на «введение и (или) сохранение ограничений, создающих дискриминационные условия в отношении отдельных видов экономической деятельности», и на «необоснованное вмешательство в свободное функционирование товарных рынков» (к числу неправомерных действий при этом относится и издание устраняющих конкуренцию нормативных актов).
Позиция Федеральной антимонопольной службы России такова: если законодательно будет введено «территориальное планирование» при создании частных медицинских проектов, то оно повлечёт за собой «неминуемое сокращение количества частных медицинских организаций», «ограничение конкуренции» и, наконец, «снижение доступности медицинской помощи для граждан».
В то же время ФАС выступает за «территориальное планирование» размещение бюджетных (государственных и муниципальных) медицинских организаций, что необходимо для обеспечения государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи.
Наедине с… проблемой
Получится ли в рассматриваемом случае «как всегда» (это опять-таки к вопросу об упомянутом ранее «принципе Черномырдина») – вилами по воде писано. Но однозначным видится другое: на фоне продолжающейся «оптимизации», т.е. приведения в лучший вид, системы здравоохранения в деятельности профильного ведомства время от времени наблюдаются весьма нездоровые «симптомы».
В начале 2019 года во многих регионах России (возможно даже сказать, что практически повсеместно) обострились проблемы с лекарственным обеспечением. Дело обстояло не только в «вымывании» дешёвых лекарств из торговой аптечной сети, да и не только в сбоях с обеспечением тех же больных сахарным диабетом жизненно необходимым для них инсулином. В одном из районов Краснодарского края дошло даже до того, что для защиты своих прав жительница Кубани вынуждена была искать поддержку у правоохранительных органов, и доктор выписывал рецепт на ставшее «внезапно» дефицитным лекарственное средство практически под дулом автомата полицейского.
Другая жительница этого же региона, несколько лет назад перенесшая операцию по поводу удаления опухоли на головном мозге, столкнулась с полнейшим отсутствием в аптеках препарата «Кортизон» (прописанный гормон, без преувеличения, при подобных явлениях назначается пожизненно, а его отсутствие может привести – вновь без гиперболы – к летальному исходу). Получив разъяснение ситуации в Росздравнадзоре (оказывается, компания-производитель из-за каких-то организационных или юридических неурядиц сняла препарат с производства) и обратившись к лечащему врачу, эта женщина начала едва не федеральный розыск лекарства-аналога. «Кортеф» в России не выпускается, а в поставках в страну аж до мая т.г. были перебои, после чего проблема худо-бедно начала разрешаться. Но – не сама собой: в минздраве Краснодарского края порекомендовали, вняв предложению Росздравнадзора – взять под контроль обеспечение пациентов оказавшимся в числе труднодоступных лекарств… самим искать нужный препарат в аптеках. Мол, вопрос о снабжении и сбыте – частное дело каждой аптеки и каждой аптечной сети. Тем более, что столь нужный препарат не включён в перечень «жизненно необходимых» и «важных», а потому – являющихся неотъемлемых в ассортименте.
Если рассматривать поднятые и касающиеся деятельности Министерства здравоохранения РФ проблемы с позиции законодательства, то уместно говорить не только об ограничении конкуренции или ещё каких-то вопросах «второго плана». Главным и ключевым в оценке должен быть посыл, основанный на нормах статьи 7 Конституции РФ, которой установлено, что Россия представляет собой «социальное государство, политика которого направлена на создание условий, обеспечивающих достойную жизнь и свободное развитие человека», и что в России «охраняются труд и здоровье людей…».
Осознают ли разработчики тех или иных «улучшений» нашей жизни, сколь далеко идущими являются последствия предлагаемых ими новшеств? И к чему, в конце концов, вся эта «новаторская» (и нередко идущая вразрез с Конституцией РФ) деятельность может привести?
Понравилась статья? Поддержите нас:
Или расскажите в социальных сетях:
